A hasnyálmirigy daganatok kialakulása alattomos, hosszú éveken át fejlődhet úgynevezett rákmegelőző állapotból rendkívül agresszív, és kedvezőtlen lefolyású előrehaladott daganattá. A manapság általában kedvezőtlen kimenetel a felfedezésekor már előrehaladott stádiumnak, és a daganatbiológiai sajátosságok miatt hagyományos onkológiai kezelésekre csekély és átmeneti érzékenységnek tudható be. Bár a hasnyálmirigyrák ritka betegség, de mivel a felismerés időpontjában már gyakran nem eltávolítható, hosszútávú javulás, gyógyulás az esetek kevesebb, mint 10%-ban várható. A szomorú helyzetből a kiutat mindenekelőtt az elsődleges prevenció, megelőzés, és a betegség korai felismerése, a betegségre magas hajlamot mutató egyének szűrővizsgálata jelenthetné. A másik biztató fejlemény a precíziós onkológiai törekvés, mely a daganatok részletes molekuláris jellemzése révén a megfelelő személyre szabott, a hagyományosnál eredményesebb molekuláris célzott terápia alkalmazása lehet.

A hasnyálmirigy elhelyezkedése a máj, epehólyag, nyombél és nagyerek környezetében
Forrás

Okok a háttérben („etiológia”): A hasnyálmirigy daganatok előfordulása a hazánkhoz hasonló „fejlett” társadalmakban emelkedő tendenciát mutat. Magyarországon mintegy 2500 új hasnyálmirigyrákot diagnosztizálnak évente, többségben vannak a férfiak. A magas halálozási arány miatt a betegség ezekben az országokban a daganatos halálozás tekintetében jelenleg a második-harmadik helyen áll, de egy-két évtized múlva az első helyre kerülhet. Mi a jelenség oka? Leggyakoribb hajlamosító tényező lehet az elhízáshoz társuló anyagcserebetegség (úgynevezett metabolikus szindróma), az evvel gyakran együtt járó cukorbetegség, a dohányzás, a megelőző hasnyálmirigy gyulladások akár epekövesség, akár krónikus alkoholfogyasztás talaján. Ritkábban, de egyre gyakrabban felismert módon örökletes genetikai hiba áll a háttérben az esetek 10-20 százalékában. Ilyen esetben sokszor a család többi tagjánál is előfordul(t) hasnyálmirigydaganat vagy valamilyen egyéb tipikus daganat (emlő-, petefészek, vagy más gyomor-bélrendszeri daganat), ugyanakkor ez nem kötelező érvényű. Az örökletes hajlamot „egyszerű” vérvizsgálattal vagy akár nyálminta vizsgálattal tudják igazolni. A hasnyálmirigyrákra (is) hajlamosító örökletes génhibák a következők lehetnek: BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, CDKN2A, és TP53: Li Fraumeni syndroma, STK11: Peutz-Jeghers syndroma és a családi halmozódást mutató hasnyálmirigy gyulladás (familiaris pancreatitis, géneltérések a PRSS1 vagy SPINK1 génekben).

Megelőzés, szűrés, korai diagnózis: A különféle rizikótényezők megléte alapján különféle rizikócsoportokat lehet megkülönböztetni. A különféle rizikótényezők (pl. genetikai hajlam és külsődleges hatások) egymásra épülve fokozzák a kockázatot. Enyhe fokú kockázat emelkedés esetén elsősorban a külsődleges rizikótényezők csökkentése javasolt, ezek az elsődleges prevenció eszközei. Vagyis ilyenkor elsősorban életmódváltás, diéta, alkoholtilalom, esetleges epekövesség megoldása, az anyagcserezavar rendezése jön szóba. A nemzetközi ajánlás szerint szűrővizsgálat csak igen magas hajlam, kockázat esetén jön szóba, meghatározott életkortól (általában 50 éves kortól) elkezdve, ez általában évente ismétlendő endoszkópos vizsgálat vagy hasi MR. A szűrés célja az esetleges hasnyálmirigy daganat korai felismerése, akár még a rákmegelőző állapotban, hiszen ez a sikeres műtét lehetőségét kínálva a teljes gyógyulást teszi lehetővé.

A „Cancer of the Pancreas Screening Consortium (CAPS)” hasnyálmirigy szűrésre vonatkozó ajánlása az egyén örökletes génmutációs helyzete és a család hasnyálmirigyrákos érintettsége alapján

Goggins M et al. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) consortium. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Gut. 2020 Jan;69(1):7-17. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319352.

Chhoda A et al., Current Approaches to Pancreatic Cancer Screening. Am J Pathol 189: 22-35, 2019 DOI: 10.1016/j.ajpath.2018.09.013

Tünetek: A korai stádiumú, kisméretű hasnyálmirigy daganat általában nem okoz tüneteket. Ha tünetek jelentkeznek, általában előrehaladott daganat stádiumról van szó. A hasnyálmirigy fejében kialakult daganatok gyakran fájdalmatlan sárgaságot okoznak az epevezeték elzárásával. Emellett gyomortáji fájdalom, étvágytalanság, jelentős fogyás okoznak panaszt. A hasnyálmirigyfarok daganatok a felsorolt általános tünetek mellett erős felhasi vagy hátfájdalmat okozhatnak. Alattomos tünet lehet az újonnan jelentkező vércukor emelkedés, cukorbetegség. A súlyvesztés, frissen diagnosztizált cukorbaj és előrehaladott életkor együttesen utalhatnak hasnyálmirigyrák fennállására, melyet kutatni kell. A kifejezett puffadás, hasmenés, ételundor kiterjedt betegségre utalhat.

Kivizsgálás/Diagnózis: Hasnyálmirigy daganat gyanúja vagy igazolása esetén elsősorban a műtéti eltávolítás lehetőségét kell megítélni. Ehhez CT vizsgálatra (mellkas, has, kismedence CT) és szövettani/citológiai mintavételre van szükség. A CT-t gyakran kiegészíti endoszkópos ultrahang vizsgálat, endoszkópos epeút-festés (ERCP) és hasi MR vizsgálat is. Speciális esetben PET/CT vizsgálat történik mindenekelőtt nyirokcsomó terjedés igazolására vagy kizárására. Emellett a stádium megítélésére alkalmazható másik eljárás a laparoszkópia. A keringő tumor markerek (CA 19-9, CEA) vérszintje további információt adhat a műtéti eltávolíthatóság tekintetében, és sorozatos meghatározással, monitorozással a betegség lefolyására is utalhat. Nagyon fontos a daganatból szövettani mintavételt, biopsziát végezni. Ez legtöbbször az endoszkópos ultrahang vizsgálat során történik meg, de speciális esetben a hasfalon keresztül vagy laparoszkópia során is végezhető. Amennyiben sárgaság áll fenn, ennek mihamarabbi megoldása elengedhetetlen. Általában a fent említett endoszkópos vizsgálat során kerül sor stent beültetésre (ez lehet műanyag vagy fém stent, a műtét terve is befolyásolhatja a döntést), mely az elzáródott epeútból a bélbe vezeti az epét. Máskor más intervenciós módszerrel oldják meg a sárgaságot.

Kezelés: A beteg kezelését mindig több szakember (radiológus, patológus, gasztroenterológus, sebész, onkológus, sugárterapeuta) együttes részvételével szervezett onkoteam-en határozzák meg. Ideálisan az onkoteam-ben hasnyálmirigybetegségekre specializálódott szakemberek ülnek. Ha a képalkotó vizsgálatok a daganatot műthetőnek mutatják, vagyis az sem környezetére, sem más szervre nem terjedt át, mihamarabbi műtét javasolt, amennyiben a beteg kora, általános állapota, társbetegségei ezt nem akadályozzák. A műtét során a hasnyálmirigy érintett részét, vagy az egész hasnyálmirigyet eltávolítják olykor valamelyik nagy érrel vagy más hasi szervvel együtt, amennyiben szükséges. Nagy műtétről van szó, rendkívül fontos, hogy azt optimális körülmények között, nagy-forgalmú központban hasnyálmirigy sebész végezze. A gyógyulási esély javítása érdekében a műtétet sugárkezelés vagy onkológiai kezelés (pl. kemoterápia) egészítheti ki. Gyakran előfordul, hogy elsődleges műtét nem végezhető. Ilyenkor (amennyiben áttét nem mutatható ki egyéb szervben) műtét előtti („preoperatív vagy neoadjuváns”) kezeléssel megkísérelhetik a daganat megkisebbítését így elősegítve a későbbi műtét sikerét. Általában 12 hetes kezelésről van szó, amely után a vizsgálatok megismétlése következik, és újabb konzultáció („onkoteam”) a műtét elvégzésére vonatkozóan. Ha műtétre nem kerül sor, vagy áttétes betegségről van szó, hasonló kemoterápiás kezeléseket alkalmaznak. Ha egy kombináció nem használ, másik kombinációra lehet áttérni. A betegség, a hosszas kivizsgálás és a várhatóan megterhelő kezelések miatt hosszú távon feltétlenül szükség van pszichés és egyéb támogatásra, melyet az ellátást nyújtó csapat, köztük pszichológus, dietetikus és fizioterápiás szakember, és a családtagok, barátok részéről felbecsülhetetlen segítséget jelent.

Onkológiai kezelések: Hagyományosan kemoterápiát alkalmaznak mind a már említett műtét előtti neoadjuváns céllal, mind előrehaladott stádium esetén adható úgynevezett palliatív kezelésként. Ilyenkor különféle általában kombinált citosztatikus kezelést alkalmaznak, melyek hatása többszöri alkalmazás után mérhető le akár a tünetek javulásából, akár a diagnosztikus eljárások (képalkotó vizsgálat, tumor marker stb.) megismétlésével. Amennyiben az egyik kemoterápiás kezelés nem vezet eredményre, egy másik megpróbálható. A kemoterápiák többsége közepes erősségű hányingert, hányást okozhat, átmeneti levertséget, étvágytalanságot, és a vérsejt képzés gátlását, némelyik hajhullást is. Manapság új lehetőség a molekuláris diagnosztika és a molekuláris célzott terápia, vagyis a precíziós onkológia alkalmazása, mely kíméletes, olykor rendkívül hosszas jó hatást okoz, kiegészíti a hagyományosan alkalmazott kemoterápiát.

Szupportív/palliatív terápia: A hasnyálmirigy daganatok esetében nagy hangsúlyt kap a fájdalomcsillapítás, a roborálás, táplálásterápia, étvágyjavítás, az emésztést elősegítő hasnyálmirigy enzim pótlás („Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PETT”). Jó esetben az ellátás során van lehetőség táplálásterápiás, fizioterápiás szakemberekkel és onkopszichológiai szakemberekkel konzultálnia a betegnek.